База – Ґрунт – Фундамент
< Всьо
Друкувати

Супутні розлади при РДУГ

Опубліковано13.05.2025
Оновлено13.05.2025
Автор_ка:RDUG

📌 Важливо: У цьому дописі ми посилаємося на Canadian ADHD Practice Guidelines — клінічні настанови, розроблені в Канаді. Вони не є офіційно прийнятими в Україні, але вирізняються чіткістю викладу та зручністю для розуміння ситуації.

Ми не є лікарями. Цей матеріал має виключно інформаційний характер — для кращого розуміння теми.

Будь ласка, не займайтеся самолікуванням. За потреби зверніться до кваліфікованого спеціаліста.

Поширеність супутніх розладів при РДУГ

При встановленні діагнозу РДУГ дуже важливо враховувати, що у більшості випадків РДУГ не існує ізольовано. Для точної діагностики необхідний скринінг можливих супутніх (коморбідних) розладів та врахування біологічних, соціальних та психологічних чинників.

🔹 У складних випадках або коли розглядається медикаментозне лікування, що виходить за межі стандартних рекомендацій, варто проконсультуватися з фахівцем із РДУГ.

📊 Поширеність коморбідних станів (за даними літератури):

  • Від 50% до 90% дітей з РДУГ мають хоча б один супутній розлад.
  • Приблизно половина дітей з РДУГ мають два або більше супутніх розладів.
  • 85% дорослих з РДУГ відповідають критеріям принаймні одного супутнього розладу.

📌 Основні пояснення виникнення супутніх розладів та їх симптомів:

  • Один розлад є попередником іншого.
  • Один розлад є фактором ризику розвитку іншого.
  • Розлади мають спільні фактори ризику.
  • Існує спільна симптоматична база для одного або декількох розладів.

📋 Таблиця 2.1 – Поширеність психіатричних супутніх розладів

Позначення:
➕ – 1-10%, ➕➕ – 11-30%, ➕➕➕ – понад 31%, ❓ – суперечливо або невідомо.

Супутній розладДіти
(6-12 років)		Підлітки
(13-17 років)		Дорослі (18+ років)
Тривожні розлади➕➕➕➕➕➕➕
Депресія➕➕➕➕➕➕
Порушення навчання➕➕➕➕➕➕➕➕➕
Опозиційно-зухвала поведінка➕➕➕➕➕➕
Розлади поведінки➕➕➕➕➕➕ (Антисоціальний)
Біполярний розлад➕(?)➕➕➕
Вживання речовин➕➕➕➕➕➕
Розлад аутистичного спектра➕➕➕➕➕➕ (?)
Тіки➕➕➕➕➕
Дисрегуляція настрою❓❓❓
Межовий розлад особистості❓➕➕➕
Обсесивно-компульсивний розлад➕➕➕➕

⚠️ Вплив коморбідності на діагностику та прогнози:

Наявність супутніх розладів часто ускладнює встановлення точного діагнозу РДУГ як у дорослих, так і у дітей. Крім того, дослідження показують, що діти з РДУГ і супутніми розладами мають гірший прогноз порівняно з дітьми, які мають тільки РДУГ. У них спостерігаються серйозніші соціальні, емоційні та психологічні проблеми.

Найпоширенішими коморбідними станами, згідно з масштабними дослідженнями, є:

  • Опозиційно-зухвала поведінка
  • Порушення навчання
  • Тривожні розлади
  • Розлади, пов’язані з вживанням психоактивних речовин

🔖 Важливо:
При діагностиці РДУГ слід ретельно враховувати ймовірність супутніх розладів. У разі наявності складної клінічної картини рекомендується консультація досвідченого спеціаліста для визначення найкращого підходу до лікування.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика — це процес розмежування двох або більше станів, які мають подібні симптоми. Натомість коморбідні (супутні) розлади — це стани, що трапляються одночасно з РДУГ, незалежно чи пов’язані вони причинно чи існують окремо від нього.

🔸 Під час оцінки необхідно уважно розглянути інші потенційні діагнози, оскільки РДУГ не має специфічного, притаманного лише цьому розладу симптома. Через це можливі значні перетини з іншими станами.

🔸 Ретельно зібраний анамнез та функціональна оцінка разом із фізичним оглядом можуть виявити фізичні стани, що лежать в основі симптомів.

🔸 У більшості випадків пацієнти з РДУГ не потребують лабораторних досліджень у межах стандартної діагностики. Проте, в деяких ситуаціях можуть бути необхідні додаткові лабораторні аналізи чи специфічні обстеження для виключення інших патологій.

🔸 Особливі медичні дослідження можуть включати:

  • полісомнографію (оцінка сну);
  • електроенцефалограму (ЕЕГ);
  • нейровізуалізацію (МРТ або КТ головного мозку).

🔸 Психологічне тестування необхідне при підозрі на порушення навчання або інші когнітивні труднощі.

🔸 Оцінка дітей з РДУГ також включає аналіз можливих несприятливих психосоціальних факторів:

  • нестабільне сімейне середовище;
  • жорстоке поводження чи нехтування дитиною;
  • проблеми прив’язаності.

Ці фактори можуть значно ускладнювати клінічну картину РДУГ.

🔸 Медичні стани, симптоми яких можуть перекриватися з РДУГ:

  • порушення слуху або зору;
  • дисфункція щитоподібної залози;
  • гіпоглікемія;
  • важка анемія;
  • отруєння свинцем;
  • розлади сну;
  • алкогольний синдром плода (ФАС);
  • нейрофіброматоз.

🔸 Медикаменти, які можуть мати психомоторні побічні ефекти:

  • препарати з когнітивним пригніченням (наприклад, стабілізатори настрою);
  • препарати, що спричиняють психомоторну активацію (наприклад, деконгестанти, бета-агоністи, які використовуються при астмі).

Поширені супутні розлади

Нижче коротко описані ключові супутні розлади, які можуть спостерігатися одночасно з РДУГ, та додаткові підходи до їх лікування.

🔸 РДУГ, коморбідність і розвиток:

  • Симптоми РДУГ у різних формах (комбінована, неуважна, гіперактивно-імпульсивна) та найбільш поширені коморбідні розлади змінюються з віком та етапами розвитку.
  • Найчастіші супутні розлади у ранньому дитинстві:
    • опозиційно-зухвала поведінка (ODD);
    • порушення розвитку мовлення;
    • тривожні розлади.
  • Багато дітей з РДУГ мають специфічні порушення навчання.
  • РДУГ зустрічається в 2-3 рази частіше у дітей з затримкою інтелектуального розвитку або інтелектуальними порушеннями.
  • У середньому шкільному віці частіше проявляються симптоми тривожності або тикових розладів.
  • Розлади настрою та розлади, пов’язані з вживанням психоактивних речовин, зазвичай стають очевиднішими у підлітковому віці, ніж у дитинстві.
  • У дорослих пацієнтів з РДУГ часто зустрічаються:
    • тривожність;
    • важкі розлади настрою (депресія або біполярний розлад);
    • розлади, пов’язані із вживанням психоактивних речовин.

Опозиційно-зухвалий розлад

Поведінкові проблеми (опозиційність, агресивність та непокора) є одними з найпоширеніших супутніх станів у дітей з РДУГ. Наявність коморбідного опозиційно-зухвалого розладу (Oppositional Defiant Disorder, ODD) разом із РДУГ, як правило, спричиняє значні труднощі у повсякденному житті та часто є причиною звернення по медичну допомогу.

❗ Важливо: ODD рідко зустрічається ізольовано, і відрізнити нормальну підліткову самоідентифікацію від ODD буває непросто. Імпульсивність та дратівливість, притаманні РДУГ, іноді можуть бути помилково сприйняті як навмисна непокора при ODD. У деяких людей ODD може зберігатися і в дорослому віці.

📌 Симптоми опозиційно-зухвалого розладу (ODD):

Класифікація симптомів ODD згідно з DSM-5 допомагає розрізнити реактивно-дратівливі симптоми, що перетинаються з проявами РДУГ, та провокативно-мстиві симптоми, які мають свою специфіку:

📋 Таблиця 2.2: Диференціація симптомів РДУГ та ODD

📍 Симптоми, що перетинаються з РДУГ🔺 Специфічні ознаки ODD
Втрата самоконтролю (гнівливість)Відмова дотримуватись правил
Сердитість, образливістьНавмисне дратування інших
Легка дратівливістьЗвинувачення інших у своїх помилках
Схильність сперечатисяЗлопам’ятність, мстивість

💡 Лікування коморбідного ODD при РДУГ

Лікування пацієнтів з РДУГ і супутнім ODD має бути мультимодальним:

  1. Першим кроком зазвичай є оптимізація медикаментозного лікування РДУГ, що може стабілізувати реактивно-дратівливі симптоми.
  2. Далі додається психосоціальна терапія:
    • Тренінги управління поведінкою для батьків.
    • Когнітивно-поведінкова терапія.
    • Колаборативні та проактивні рішення.

🔺 Важливо чітко відрізняти ODD від розладу поведінки (Conduct Disorder, CD):

  • Діти з ODD демонструють негативізм, зухвалість, ворожість та непокору, особливо до авторитетів.
  • Діти з розладом поведінки (CD) повторно порушують базові права інших людей або соціальні норми, проявляючи агресію, брехню, крадіжки чи прогулювання занять.

Раннє виявлення та лікування цих розладів є критично важливими. Дослідження показують, що приблизно у 50% випадків ODD є попередником розладу поведінки (CD).

🔖 Ключові моменти:

  • Частина пацієнтів із РДУГ та ODD позитивно реагують на стимулюючі та нестимулюючі препарати (наприклад, атомоксетин, гуанфацин XR).
  • Багато випадків потребують додаткової психосоціальної терапії або позареєстраційного використання інших медикаментів (наприклад, атипових антипсихотиків), тому у складних випадках може знадобитися консультація спеціаліста.
  • Ефективне лікування може значно знизити ризик розвитку тяжчих розладів у підлітковому та дорослому віці, таких як розлад поведінки, залежності або депресія.

Розлад поведінки та агресія

Розлад поведінки (Conduct Disorder, CD) у поєднанні з РДУГ є серйозним, стійким станом, якому часто передує опозиційно-зухвалий розлад (ODD). Якщо розлад поведінки починається до пубертатного віку (до 10 років), його прогноз вважається значно гіршим порівняно з тими випадками, коли він виникає в підлітковому віці.

DSM-5 акцентує увагу на тому, що обмежені просоціальні емоції (відсутність жалю або почуття провини, бездушність та відсутність емпатії), байдужість до результатів діяльності, поверховий чи недостатній афект — це негативні прогностичні фактори, що підвищують ризик розвитку антисоціального розладу особистості в дорослому віці. Крім того, поєднання РДУГ і розладу поведінки часто є передумовою розладів, пов’язаних із вживанням нікотину, психоактивних речовин, а також тривожності й депресії.

Дослідження показують, що РДУГ і розлад поведінки є двома складними, але окремими розладами, які часто можуть існувати разом. Діти з кожним із цих станів окремо мають різні основні симптоми і по-різному реагують на об’єктивні методи оцінювання симптомів РДУГ. При цьому саме діти з комбінацією РДУГ і розладу поведінки зазвичай мають найгірші прогнози.

📋 Таблиця 2.3: Диференціація розладу поведінки та РДУГ

Симптоми, що перетинаються з РДУГСпецифічні симптоми розладу поведінки (CD)
Імпульсивні конфлікти у відповідь на провокаціюІніціює конфлікти, може використовувати зброю
Може поводитися грубо з людьми чи тваринами через брак самоконтролюОтримує задоволення від жорстокості до людей чи тварин
Забуває про комендантську годинуСвідомо порушує комендантську годину та втікає з дому без турботи про наслідки
Підпалює імпульсивно, не думаючи про наслідкиВчиняє підпали навмисно, з метою помсти
Краде імпульсивноКраде навмисно, із застосуванням агресії
Бреше імпульсивно, щоб уникнути наслідківБреше з метою маніпулювання та отримання вигоди
Ламає речі випадково чи імпульсивноНавмисно руйнує або псує речі (вандалізм)

🩺 Лікування РДУГ у поєднанні з розладом поведінки (CD) та агресією

Фармакологічне лікування пацієнтів з комбінацією РДУГ, розладу поведінки та агресії, що використовує як стимулюючі, так і нестимулюючі препарати, показує позитивні результати. Зазвичай медикаменти ефективно знижують симптоми РДУГ та імпульсивну агресію, однак такі пацієнти значно більше виграють від мультимодального підходу до лікування.

🔹 Медикаментозне лікування зазвичай спочатку спрямоване на найважчий з наявних розладів. Але у складних ситуаціях можливо також орієнтуватися на окремі симптоми. Наприклад, агресивна поведінка пацієнтів з розладом поведінки має бути чітко задокументована та визначена як одна з основних цілей терапевтичної стратегії. Лікар має оцінювати переносимість препаратів, оскільки деякі з них можуть посилювати дратівливість і агресію.

🔹 Проблеми поведінки можуть бути значно зменшені за допомогою найчастіше використовуваних методів лікування РДУГ (стимулюючі та нестимулюючі препарати та психосоціальні методики). Однак, лікування лише РДУГ може бути недостатнім для вирішення усіх симптомів. Тому часто необхідні додаткові психосоціальні методики: індивідуальні та сімейні втручання.

🔹 Фахівці також можуть використовувати стабілізатори настрою або атипові антипсихотики (поза зареєстрованими показаннями). Інші методи лікування залишаються спірними, тому в складних випадках рекомендується направлення до спеціаліста.

🔖 Ключові моменти:

✅ Основна характеристика розладу поведінки — це повторювана і стійка поведінка, що порушує фундаментальні права інших людей або соціальні правила.

✅ Для покращення результатів лікування часто необхідні психосоціальні втручання: тренінги для батьків, тренінги навичок вирішення проблем, а також сімейна чи індивідуальна терапія.

✅ Фармакологічне лікування коморбідного РДУГ і розладу поведінки зазвичай передбачає комбінацію препаратів для лікування РДУГ і медикаментів, що спрямовані на агресію.

✅ Поєднання розладу поведінки та РДУГ є складною діагностичною проблемою, яка може вимагати спеціалізованого лікування та мультидисциплінарного підходу.

Антисоціальний розлад особистості

Антисоціальний розлад особистості (Antisocial Personality Disorder, ASPD) діагностується тоді, коли постійна антисоціальна поведінка триває з 15-річного віку. Таким чином, розлад поведінки (Conduct Disorder, CD) часто є передвісником ASPD. Багато людей із ASPD мають історію РДУГ, проте більшість людей із РДУГ не розвивають антисоціальний розлад особистості.

📌 Симптоми

Більшість симптомів ASPD мають імпульсивний компонент. Тому пацієнтам з ASPD клінічно доцільно уважно оцінити наявність симптомів РДУГ. Водночас лікування симптомів РДУГ не завжди розв’язує проблеми, пов’язані з ASPD, оскільки ці симптоми глибоко закріплені в структурі особистості. Проте лікування РДУГ може допомогти створити передумови для більш структурованої роботи з ASPD.

📋 Таблиця 2.4: Диференціація антисоціального розладу особистості від РДУГ

🔸 Симптоми, що перетинаються з РДУГ🚩 Специфічні симптоми ASPD
Може вступати в конфлікти із законом через імпульсивні вчинки (наприклад, перевищення швидкості)Не дотримується соціальних норм, регулярно здійснює правопорушення, що призводять до арешту
Імпульсивна брехня для уникнення наслідківБрехливість, використання псевдонімів або шахрайство з метою отримання особистої вигоди або задоволення
Імпульсивність, складнощі з плануваннямНездатність стабільно працювати або виконувати фінансові зобов’язання
Дратівливість, міжособистісні конфлікти, втрата контролюАгресивність, яка проявляється в постійних фізичних бійках (з метою домінування та контролю)
Імпульсивність і необдумані ризики для себе та іншихВідсутність турботи про власну безпеку та безпеку інших, відсутність каяття (байдужість або раціоналізація заподіяної шкоди чи крадіжок)

💊 Лікування

Обидва розлади (ASPD та РДУГ) повинні лікуватися окремо, з використанням доказових стратегій для кожного з них. Оскільки деякі пацієнти з ASPD можуть демонструвати пошукову поведінку, спрямовану на отримання психоактивних речовин (вторинна вигода), або мати супутні розлади, пов’язані з вживанням психоактивних речовин, лікарі іноді утримуються від призначення психостимуляторів, навіть коли симптоми РДУГ виражені. Нестимулюючі медикаменти систематично не досліджувалися у цих пацієнтів, проте вони можуть бути варіантом лікування для деяких симптомів РДУГ.

🗝️ Ключові моменти

  • РДУГ є фактором ризику, що піддається лікуванню, для антисоціального розладу особистості.
  • Обидва розлади потребують окремого підходу до лікування. Освіта і терапевтичні інтервенції можуть допомогти поліпшити імпульсивну поведінку, однак антисоціальні риси особистості повинні бути предметом окремого лікування.
  • Поєднання ASPD та РДУГ являє собою складну діагностичну ситуацію, яка може вимагати спеціалізованого підходу.

Межовий розлад особистості

За даними Національного епідеміологічного дослідження алкоголю та супутніх станів (NESARC), поширеність межового розладу особистості (Borderline Personality Disorder, BPD) протягом життя становить 33,69% у людей з РДУГ проти 5,17% у загальній популяції, що свідчить про значний зв’язок між цими двома розладами. Найбільш поширеним спільним симптомом є імпульсивність.

🔍 Симптоми: як розрізнити BPD та РДУГ?

РДУГ та BPD мають спільні симптоми, проте важливо розуміти відмінності між ними. Таблиця нижче допомагає чітко відрізнити симптоми BPD від симптомів РДУГ.

📌 Симптоми, які перетинаються з РДУГ⚠️ Специфічні симптоми BPD
Труднощі у стосунках та комунікаціїІнтенсивні стосунки з частою зміною ставлення («чорне або біле») та глибоким страхом бути покинутим
Імпульсивність, ризикована поведінка (азартні ігри, небезпечне водіння, небезпечний секс, безконтрольні витрати, переїдання, зловживання психоактивними речовинами)Швидкі та часті зміни самовідчуття та образу власного «Я»
Перепади настроюПеріоди параноїдальних переживань під впливом стресу або втрати зв’язку з реальністю
Недоречний та інтенсивний гнівСуїцидальні думки, погрози, спроби або самоушкодження
Хронічні відчуття порожнечі

💊 Підходи до лікування BPD та РДУГ

На сьогодні немає досліджень, які б визначали оптимальні підходи до лікування пацієнтів з комбінацією BPD та РДУГ. Наявна література свідчить про необхідність лікувати ці розлади окремо. Крім того, відсутні докази того, що покращення симптомів РДУГ веде до зникнення проявів межового розладу особистості, що вказує на необхідність специфічних підходів до лікування BPD.

🔹 Основні стратегії лікування BPD орієнтовані на контроль імпульсивної поведінки, емоційної дисрегуляції та розвиток здатності витримувати стрес і напруження.

🔹 Найбільш визнаним методом психотерапії при BPD є діалектична поведінкова терапія (Dialectical Behavioral Therapy, DBT).

🔹 Пацієнти з імпульсивністю можуть мати ризик неправильного використання медикаментів, але лікарі повинні зважено підходити до призначення ефективного лікування РДУГ пацієнтам з BPD, не позбавляючи їх необхідної терапії через ці ризики.

🗝️ Ключові моменти:

  • Поєднання BPD з РДУГ є складним діагностичним випадком, який вимагає спеціалізованих підходів та ретельного лікування.
  • Психосоціальні втручання, такі як DBT, демонструють високу ефективність при BPD і повинні використовуватись у поєднанні з медикаментозним лікуванням РДУГ.
  • Основні цілі комбінованих психосоціальних та фармакологічних втручань — стабілізація імпульсивної поведінки та покращення емоційної регуляції.

Аддикції

У деяких людей із РДУГ виражена потреба у швидкому зворотному зв’язку, бажання негайного винагородження та високий рівень ризикової поведінки роблять їх особливо схильними до розвитку залежностей. Ці залежності можуть включати:

  • 🛍️ Покупки
  • ❤️ Секс
  • 🖥️ Порнографію
  • 🌐 Інтернет
  • 🎲 Азартні ігри
  • 💊 Вживання психоактивних речовин (алкоголь, наркотики тощо)

Ці залежності виникають через спроби компенсувати симптоми РДУГ, зокрема імпульсивність, низьку самооцінку, труднощі у самоконтролі.

⚠️ Чому виникають залежності у людей із РДУГ?

Причини виникнення залежностей у людей із РДУГ пов’язані з особливостями нейропсихологічного функціонування, що характерні для цього розладу:

  • Високий рівень пошуку нових відчуттів та ризикованих ситуацій.
  • Низький контроль імпульсів.
  • Низька толерантність до нудьги та потреба у постійній стимуляції.
  • Схильність до використання речовин або поведінок як способу самолікування для полегшення симптомів РДУГ.

🔄 Принципи лікування залежностей та РДУГ

Управління залежностями у поєднанні з РДУГ має базуватись на комплексних та специфічних стратегіях, які застосовуються одночасно:

  • 📌 Специфічні втручання щодо залежної поведінки (наприклад, психологічні чи поведінкові терапії).
  • 📌 Лікування симптомів РДУГ (фармакотерапія та психосоціальні інтервенції), ідеально — паралельно з лікуванням залежностей.

📌 Ключові моменти:

  • Люди з РДУГ часто мають підвищений ризик розвитку різних залежностей через нейропсихологічні особливості цього стану.
  • Лікування має бути комплексним, включаючи одночасну роботу над адиктивною поведінкою і симптомами РДУГ.
  • Раннє виявлення та адекватна терапія можуть суттєво знизити ризики подальшого розвитку тяжких форм залежностей та супутніх проблем.

Розлади, пов’язані з вживанням психоактивних речовин

Люди з РДУГ мають удвічі більший ризик розвитку зловживання психоактивними речовинами та залежності порівняно із загальною популяцією. Дослідження показують, що приблизно чверть дорослих із розладом, пов’язаним із вживанням психоактивних речовин (Substance Use Disorder, SUD), та половина підлітків із SUD мають РДУГ. Крім того, сам РДУГ є важливим фактором ризику для розвитку залежностей.

Найвищий ризик виникнення SUD мають особи з РДУГ, що супроводжується такими розладами:

  • розлад поведінки (CD);
  • біполярний розлад (BD).

⚠️ Чому виникає підвищений ризик?

Особи з РДУГ мають суттєво вищий ризик почати вживати психоактивні речовини (нікотин, кокаїн, канабіс) у більш ранньому віці порівняно з однолітками без РДУГ. Причиною цього є імпульсивність, труднощі із самоконтролем та низька самооцінка, що часто супроводжують РДУГ.

Найчастіше серед людей з РДУГ вживається марихуана. Також часто зустрічається алкоголізм, паління та вживання інших наркотиків. Водночас зловживання речовинами може посилювати симптоми РДУГ, але й навпаки — симптоми активного зловживання можуть нагадувати симптоматику РДУГ. Тому, якщо пацієнт активно вживає психоактивні речовини, перед встановленням діагнозу РДУГ рекомендована консультація спеціаліста.

💡 Лікування: стратегія та підходи

Оптимальною стратегією є одночасне лікування обох розладів (РДУГ та SUD):

  • Деякі дослідники зазначають, що симптоми РДУГ та сильне бажання вживання психоактивних речовин можуть мати спільну нейробіологічну основу. Через це лікування симптомів РДУГ може зменшити бажання вживати психоактивні речовини та знизити ризик рецидиву.
  • Раннє призначення стимуляторів може зменшити або відтермінувати початок вживання психоактивних речовин у підлітковому віці, хоча у дорослих цей захисний ефект знижується або втрачається повністю.
  • У випадках тяжкої форми залежності іноді необхідне послідовне лікування з пріоритетом стабілізації залежності. Залежно від важкості та тривалості зловживання, пацієнтам може знадобитися стаціонарне лікування.
  • Денний стаціонар може бути економічно більш доцільною альтернативою, якщо пацієнти достатньо мотивовані для змін.

🩺 Особливості призначення медикаментів

  • Призначення психостимуляторів людям з активним зловживанням психоактивних речовин вимагає ретельного моніторингу через ризик взаємодій препаратів та можливість неправильного використання ліків.
  • Незважаючи на суб’єктивні позитивні відгуки пацієнтів про марихуану (заспокоєння, покращення сну або апетиту), відсутні докази, що канабіс ефективний у лікуванні РДУГ або що він покращує концентрацію і продуктивність. Натомість є дані, що канабіс може погіршувати когнітивні функції та поглиблювати проблеми з мотивацією.
  • Метилфенідат не має такого ж високого потенціалу до зловживання, як кокаїн, через повільніше всмоктування, повільніше проникнення у мозок та повільніше зв’язування з білками транспорту дофаміну. Проте спосіб застосування ліків може впливати на ризик зловживання (пероральне вживання менш привабливе для зловживання, тоді як ін’єкційне чи назальне введення може призводити до ейфорії).

🔖 Ключові рекомендації:

  • Люди з РДУГ мають підвищений ризик розвитку залежностей, що потребує пильної уваги.
  • Оптимальним є одночасне лікування симптомів РДУГ та залежностей.
  • Ретельний контроль та моніторинг необхідні при призначенні стимуляторів особам із SUD, особливо в активній фазі зловживання.

Тривожний розлад

Тривожні розлади дуже поширені серед людей з РДУГ. За статистикою, приблизно половина дорослих і третина дітей з РДУГ мають симптоми тривожності.

Тривожність часто виникає як реакція на хронічні труднощі, пов’язані із симптомами РДУГ. Наприклад, постійні проблеми з пам’яттю можуть призводити до цілком реалістичних переживань про те, що щось буде забуто. Через це деякі компенсаторні стратегії (наприклад, постійні перевірки чи повторне уточнення) можуть помилково сприйматися як симптоми первинного тривожного розладу.

📌 Як відрізнити тривожний розлад від РДУГ?

Щоб зрозуміти різницю, лікар звертає увагу на специфіку симптомів:

🔍 Характерні ознаки РДУГ⚠️ Характерні ознаки тривожного розладу
📍 Симптоми неуважності виникають незалежно від емоційного стану📍 Симптоми неуважності виникають переважно в тривожних ситуаціях
📍 Непосидючість і рухова активність не залежить від емоційного стану📍 Непосидючість та активність виникають переважно при тривожності
📍 Соціальна розгальмованість (відкритість, імпульсивність у спілкуванні)📍 Соціальна загальмованість, скутість, сором’язливість
📍 Складно заснути через неможливість «вимкнути думки»📍 Складно заснути через переживання, тривожні роздуми
📍 Відсутність суб’єктивних фізичних симптомів тривоги📍 Фізичні симптоми (серцебиття, тремтіння, нудота, важкість дихання)
📍 Реалістичні та тимчасові хвилювання, пов’язані з проблемами в житті (наприклад, тривога щодо продуктивності через справжні помилки)📍 Постійні, інтенсивні переживання та страхи, часто нереалістичні, не прив’язані до конкретних подій

💡 Як відбувається лікування, якщо виявлено і тривожність, і РДУГ?

Зазвичай лікарі рекомендують почати лікування з того розладу, який викликає найбільші труднощі.

🔻 Важливі особливості лікування:

  • Стимулятори, що використовуються для лікування РДУГ, можуть посилювати симптоми тривоги, особливо на початкових етапах лікування або при підвищенні дозування.
  • Якщо тривожність стає дуже сильною, лікар може тимчасово зменшити дозу препарату від РДУГ або взагалі призупинити лікування, стабілізувати симптоми тривоги і лише потім продовжити терапію РДУГ.
  • При супутній тривожності можуть бути ефективні як стимулюючі (наприклад, метилфенідат, амфетамін), так і нестимулюючі препарати (атомоксетин, гуанфацин XR).
  • При схильності до тривожності рекомендується більш повільний підбір дозування препаратів для РДУГ із ретельнішим моніторингом самопочуття.

🔑 Ключові моменти

  • Симптоми тривоги можуть виникати внаслідок хронічних труднощів, спричинених симптомами РДУГ, і це не завжди свідчить про окремий тривожний розлад.
  • Тривожні розлади та РДУГ часто співіснують, і лікування зазвичай починають із того, який з цих станів створює найбільші труднощі.
  • Для пацієнтів з тривожністю потрібен особливо обережний і поступовий підбір дозування медикаментів для РДУГ.

Великий депресивний розлад

Великий депресивний розлад (ВДР, Major Depressive Disorder або MDD) часто має симптоми, схожі на РДУГ (розлад дефіциту уваги з гіперактивністю). Важливо правильно розрізняти ці два стани, оскільки підходи до їх лікування можуть відрізнятися.

⚠️ На що звернути увагу під час діагностики

Пацієнти з ВДР (без РДУГ) можуть мати епізоди депресії, що супроводжуються такими симптомами:

  • неуважність;
  • проблеми з короткостроковою пам’яттю;
  • дратівливість;
  • імпульсивність;
  • порушення сну;
  • труднощі з концентрацією;
  • занепокоєння та рухове збудження.

Головне питання для діагностики, яке ставить лікар, звучить так: «З якого моменту з’явилися ці симптоми?». Недавнє зниження настрою якісно відрізняється від хронічного почуття пригніченості, яке може бути характерним для РДУГ протягом усього життя.

📋 Особливості симптоматики

Люди з РДУГ часто стикаються з невдачами та зниженням самооцінки ще з дитячого віку. Це може призводити до деморалізації та розвитку депресії, що зумовлює коморбідність (одночасну наявність) двох розладів. Водночас деякі симптоми РДУГ можуть виглядати як прояви депресивного розладу, хоча насправді ним не є:

  • ❌ Відсутність мотивації при РДУГ може нагадувати ангедонію (нездатність отримувати задоволення).
  • ❌ Хронічні труднощі із засинанням та неспокійний сон можуть бути схожими на симптоми безсоння, яке характерне для депресії.

Пацієнти з РДУГ часто мають дисрегуляцію настрою (дисфорія, дратівливість), але для РДУГ без супутнього депресивного розладу не є типовими стійко знижений настрій або ангедонія.

Симптоми, які перетинаються з РДУГСимптоми, характерні саме для депресії
Втрата мотивації, деморалізаціяВідчуття суму або безнадійності
Проблеми з концентрацією увагиПочуття втоми, «сповільненості»
Неспокійність, дратівливістьЗміни апетиту, порушення сну, нейровегетативні симптоми
Думки про смерть або самогубство
Епізодичність симптомів (на відміну від хронічності симптомів РДУГ з дитинства)

💊 Як лікується комбінація РДУГ та ВДР?

Коли пацієнт має одночасно РДУГ та ВДР, слід спочатку лікувати той стан, який більше порушує повсякденне життя.

  • Якщо епізод депресії є частиною біполярного розладу, лікування має проводитись відповідно до протоколу лікування біполярного розладу.
  • Антидепресанти з катехоламінергічною активністю (наприклад, бупропіон) можуть бути ефективними для лікування одночасно депресії та РДУГ.
  • Часто для досягнення ремісії використовують комбінацію антидепресантів (наприклад, СІЗЗС — селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну) та психостимуляторів.
  • СІЗЗС вважаються безпечними при спільному застосуванні зі стимуляторами, але важливо пам’ятати про потенційні взаємодії через систему CYP450/2D6 (наприклад, флуоксетин, пароксетин) при одночасному застосуванні з амфетамінами чи атомоксетином. Необхідний контроль лікаря та ретельний моніторинг.

Якщо симптоми депресії посилюються або залишаються важкими, рекомендується консультація спеціаліста з депресії. У випадку важкої депресії та ризику самопошкодження лікування депресії є першочерговим.

📌 Основні рекомендації

  • Якщо депресія легка, а РДУГ виражений, пріоритетом може бути лікування саме РДУГ.
  • У випадку тяжкої депресії або високого ризику самогубства пріоритетним є лікування депресії.
  • Часто потрібне одночасне лікування РДУГ і великого депресивного розладу, яке зазвичай передбачає спільне застосування антидепресантів і препаратів від РДУГ.

Біполярний розлад

Діагностика біполярного розладу (БР) у пацієнтів з РДУГ може бути непростою задачею, оскільки багато симптомів цих двох станів перетинаються. Зв’язок між цими розладами досі залишається суперечливим і потребує ретельної диференційної діагностики.

📑 Як розрізнити симптоми?

Порівняльна таблиця допоможе чіткіше зрозуміти різницю між симптомами РДУГ і біполярного розладу:

📌 Особливості РДУГ⚠️ Особливості біполярного розладу
Труднощі з засинанням, неспокійний сонЗменшена потреба у сні
Хронічна непосидючість та рухова активністьПеріодичні епізоди підвищеної активності, прискорена мова
Імпульсивні сексуальні контактиГіперсексуальність (підвищена та нав’язлива сексуальна активність під час епізоду)
Хронічний перебіг (симптоми є постійними)Епізодичний перебіг (чітко виражені фази підйому та спаду настрою)
Хронічна розсіяність і/або імпульсивністьЕпізодична розсіяність і/або імпульсивність
–Відчуття піднесення («ейфорія»), надмірно щасливий або піднесений настрій
–Манія величі (грандіозні ідеї, нереалістичні плани)

🩺 Як проходить лікування при поєднанні РДУГ і біполярного розладу?

Лікування при комбінації РДУГ і БР зазвичай починають із стабілізації симптомів біполярного розладу.

🔹 Особливості лікування:

  • Лікування поєднання РДУГ та БР складніше, ніж лікування РДУГ окремо, і часто вимагає застосування стабілізаторів настрою та/або атипових антипсихотиків.
  • Стимулятори (препарати для лікування РДУГ) можуть іноді спричиняти перехід від стабільного стану або депресії до маніакальної фази.
  • Якщо це сталося, дозування стимуляторів необхідно знизити або зовсім припинити їх використання, зосередившись на лікуванні біполярного розладу.
  • Після стабілізації настрою стимулятори можна обережно знову застосувати, починаючи з низьких доз і поступово підвищуючи дозування («start low and go slow»).

🗒️ Ключові моменти, які варто пам’ятати:

✅ Виявлення поєднання біполярного розладу і РДУГ потребує консультації спеціаліста (психіатра), оскільки діагностика та лікування є складними.

✅ Першочерговим завданням є стабілізація симптомів біполярного розладу, і тільки після цього лікують симптоми РДУГ.

✅ Після досягнення стабільності при біполярному розладі застосування стимуляторів є безпечним та ефективним за умови ретельного моніторингу.

Розлад дисрегуляції настрою з дратівливістю

Діагностичні критерії розладу дисрегуляції настрою з дратівливістю (Disruptive Mood Dysregulation Disorder, DMDD) включають часті, важкі та непропорційні ситуації вибухового гніву (вербального чи фізичного), які трапляються три або більше разів на тиждень у принаймні двох різних контекстах протягом щонайменше 12 місяців.

🔸 Діагноз DMDD ставиться дітям у віці від 6 до 18 років (найчастіше між 6 та 10 роками). До 6 років або після 18 років цей діагноз не встановлюється.

🔸 У періоди між вибухами гніву у пацієнта спостерігається постійно дратівливий або дисфоричний (пригнічений) настрій.

🔸 DMDD наразі розглядається як форма дитячої депресії. Цей діагноз був створений, щоб уникнути надмірної діагностики та лікування біполярного розладу у дітей.

📊 Поширеність та коморбідність

За результатами дослідження за участі 3258 дітей та підлітків віком від 3 до 17 років:

  • Поширеність DMDD була значною (від 0.8% до 3.3%, найвищий рівень у дошкільнят).
  • DMDD характеризується високою коморбідністю (від 62% до 92%).
  • Найчастіше зустрічається разом із депресивними розладами (шанси збільшуються від 9.9 до 23.5 разів) та опозиційно-зухвалим розладом (ODD — 52.9% до 100%).
  • Шанси на поєднання з РДУГ складають від 2.9 до 12 разів.

🔖 Порівняльна таблиця симптомів DMDD та РДУГ

📍 Симптоми, що перетинаються з РДУГ🚩 Специфічні симптоми DMDD
Епізоди дратівливості та вибухи гнівуДисфоричний настрій між епізодами
Психомоторне збудженняНезначні тригери викликають надзвичайні напади люті
Хронічний перебігРанній вік початку (до 10 років)

💡 Лікування при поєднанні DMDD та РДУГ

Для лікування пацієнтів, у яких одночасно є РДУГ та DMDD, потрібне комплексне використання медикаментозних та психосоціальних підходів.

🔸 Багато медикаментів, які ефективні для лікування РДУГ, також показують ефективність для лікування DMDD.

🔸 Водночас дослідження цього розладу тривають, і остаточних висновків щодо оптимального лікування та взаємозв’язку DMDD з РДУГ ще немає.

🗝️ Ключові моменти:

  • DMDD є новим діагнозом, введеним у DSM-5, який активно досліджується.
  • Лікування симптомів DMDD зазвичай потребує комбінації медикаментозних і психосоціальних втручань.
  • Врахування особливостей як DMDD, так і РДУГ, дозволяє ефективно підібрати стратегію лікування та покращити якість життя дитини.

Обсесивно-компульсивний розлад

Поширеність обсесивно-компульсивного розладу (ОКР) у загальній популяції становить приблизно 1–3% протягом життя. Дані щодо коморбідності ОКР та РДУГ у літературі надзвичайно варіюються та не мають чіткої однозначності.

🔹 У пацієнтів, у яких одночасно діагностовано ОКР та РДУГ, значно підвищується ризик наявності супутніх розладів, таких як тикозні розлади та синдром Туретта (Tourette Syndrome, TS).

🔹 Пацієнти з РДУГ часто виробляють поведінкові стратегії, такі як повторна перевірка виконання завдань, щоб компенсувати симптоми неуважності, притаманні саме РДУГ. Проте важливо визначити, чи ці поведінкові моделі є вторинними (тобто пов’язаними з компенсацією симптомів РДУГ), чи вони відповідають діагностичним критеріям саме ОКР.

📌 Як проходить лікування ОКР у поєднанні з РДУГ?

Лікування ОКР та РДУГ має здійснюватися одночасно. Хоча контрольованих досліджень з цього питання немає, огляд літератури за 2014 рік не показав доказів того, що психостимулятори погіршують симптоми ОКР при їх одночасному використанні з лікуванням РДУГ.

Отже, психостимулятори, які часто використовуються при РДУГ, зазвичай не призводять до погіршення симптоматики ОКР.

🔖 Ключові моменти лікування ОКР та РДУГ:

  • 🔸 Психостимулятори, як правило, не погіршують симптоми ОКР.
  • 🔸 Наявність коморбідного ОКР не змінює загальний підхід до лікування жодного з цих двох розладів.
  • 🔸 Пацієнти з обома розладами мають отримувати паралельне лікування, спрямоване на симптоми кожного окремого розладу.

Синдром Туретта та тикові розлади

РДУГ часто поєднується з тиками та синдромом Туретта (Tourette Syndrome, TS) — частота коморбідності оцінюється в межах 50–90%. Тому пацієнти з тиками обов’язково повинні проходити скринінг на наявність симптомів РДУГ.

У дослідженні 2014 року були ідентифіковані чотири кластери пацієнтів:

  • чистий TS (49.8%);
  • TS + РДУГ (22.2%);
  • TS + обсесивно-компульсивний розлад (ОКР) (21.5%);
  • TS + РДУГ + ОКР (6.5%).

У всіх групах була виражена емоційна нестабільність, а також значні поведінкові проблеми у порівнянні з контрольною групою. При цьому наявність ОКР була асоційована з вищим рівнем порушень, ніж наявність лише РДУГ.

📌 Важливі факти:

  • Коли тики співіснують із РДУГ, саме РДУГ зазвичай викликає більше проблем у повсякденному функціонуванні, ніж самі тики.
  • Пацієнти з поєднанням TS і РДУГ мають підвищений ризик супутніх розладів, таких як ОКР, агресія, емоційна дисрегуляція.

💊 Лікування РДУГ при наявності тикових розладів

🔬 Сучасні дослідження вказують на ефективність таких втручань:

Фармакологічне лікування

  • Психостимулятори можуть безпечно використовуватись при РДУГ + тиках, але вимагають уважного моніторингу через можливе загострення тиків.
  • Клонідин і гуанфацин XR (альфа-2-агоністи) показують ефективність у лікуванні тиків, особливо в комбінації з РДУГ.
  • Якщо стимулятори спричиняють посилення тиків, можна розглянути призначення атомоксетину, який рідко погіршує стан пацієнтів із тиками.
  • За даними метааналізів, на популяційному рівні стимулятори не збільшують ризик появи тиків, а загострення тикових симптомів при початку лікування стимуляторами часто є випадковим, пов’язаним з природним коливальним характером тиків.

Нефармакологічне лікування

  • Терапія зворотної звички (Habit Reversal Therapy).
  • Комплексне поведінкове втручання при тиках (CBIT) — ці методики можуть розглядатися як першочергове лікування, якщо вони доступні.

🗝️ Основні тези

  • Тики та синдром Туретта мають високу коморбідність з РДУГ.
  • Наявність тиків не є протипоказанням до застосування стимуляторів, але вимагає ретельного нагляду.
  • Загалом, стимулятори не підвищують ризик розвитку тиків, але у поодиноких випадках можуть провокувати їх загострення.
  • Поведінкова терапія, коли доступна, є ефективним і бажаним компонентом лікування.

Розлади харчової поведінки

Дослідження свідчать, що булімія значно частіше зустрічається серед людей із РДУГ порівняно з тими, хто не має цього діагнозу. Також анорексія (тип із очищенням) частіше діагностується серед осіб із РДУГ. Жінки з РДУГ мають у 3,6 раза вищу ймовірність розвитку розладів харчової поведінки, ніж жінки без РДУГ. Загальна поширеність РДУГ серед людей з розладами харчової поведінки становить 11,4%.

🔎 Це означає, що:

  • жінок з РДУГ слід скринувати на предмет розладів харчової поведінки;
  • осіб із розладами харчової поведінки слід перевіряти на РДУГ.

‼️ Лікарі повинні бути пильними щодо пацієнтів із анорексією, які не мають РДУГ, але можуть симулювати симптоми для отримання стимуляторів з метою зниження ваги.

⚖️ РДУГ, імпульсивність та харчова поведінка

  • У пацієнтів із РДУГ, особливо в дорослому віці, часто спостерігається ожиріння.
  • Одним із можливих пояснень є імпульсивна поведінка, що призводить до переїдання (особливо до компульсивного споживання їжі).
  • У пацієнтів із поєднаними РДУГ та розладами харчової поведінки імпульсивність зазвичай вища, ніж у тих, хто має лише РДУГ.
  • Ожиріння пов’язане з ризиком обструктивного апное сну — станом, що може імітувати або посилювати симптоми РДУГ. Тому важливо ретельно вивчати динаміку симптомів у пацієнтів з ожирінням перед встановленням діагнозу РДУГ.

📘 Компульсивне переїдання (Binge Eating Disorder) — новий діагноз у DSM-5. Його зв’язок з РДУГ ще вивчається.

💊 Лікування: як впливає РДУГ на харчову поведінку?

  • Лікування РДУГ може допомогти поліпшити поведінковий контроль у пацієнтів з переїданням.
  • Водночас, наявність анорексії значно ускладнює як діагностику, так і лікування РДУГ, через високий ризик неправильного застосування ліків.
  • Існує все більше досліджень, що вказують на РДУГ як фактор ризику для ожиріння, особливо у жінок та дорослих пацієнтів.

🗝️ Ключові моменти:

  • Жінки з РДУГ мають вищий ризик розвитку анорексії, булімії та компульсивного переїдання.
  • Імпульсивність при РДУГ може сприяти розвитку порушень харчової поведінки.
  • Необхідний комплексний підхід до лікування, що охоплює і РДУГ, і харчові розлади.
  • При ожирінні важливо виключити апное сну, яке може маскувати симптоми РДУГ.

Розлад аутистичного спектра

До публікації DSM-5 розлад аутистичного спектра (РАС) був критерієм виключення для діагнозу РДУГ, тобто ці два діагнози не могли ставитися одночасно. Після DSM-5 ця ситуація змінилася, і зараз активно досліджується зв’язок між РДУГ і РАС. Згідно з дослідженнями, від 30% до 70% людей з РАС відповідають критеріям РДУГ. Також багато людей з РДУГ демонструють високий рівень соціальних труднощів та симптомів, що нагадують РАС.

🔍 Як розрізнити РДУГ і РАС: порівняння симптомів

Особливості🔵 РДУГ🟢 РАС
📅 Вік встановлення діагнозуЗазвичай 6-7 років або старшеВже у віці 2-3 років
🗣️ МовленняБез затримок, немає ехолалійЧасто затримка мовлення, ехолалія
👁️ Зоровий контактМенше зорового контакту, часто перемикання поглядуУникають зорового контакту
🤝 Соціальні інтересиБільш соціальні у гріМенше цікавляться спілкуванням, переважає «паралельна гра»
🧑‍🤝‍🧑 ДружбаЧасто відштовхують за імпульсивність, неуважні до почуттів інших, тяжіють до імпульсивних однолітківМало цікавляться іншими, складно розуміють почуття людей
🏃 Рухова активністьГіперактивність, «енергія через край»Ритмічні, стереотипні рухи

⚕️ Лікування при поєднанні РДУГ та РАС

Доведено, що лікування симптомів РДУГ у пацієнтів з РАС є ефективним та значно покращує якість життя. Однак є певні особливості:

  • 🔸 Менша ефективність стимуляторів:
    У пацієнтів з РДУГ і РАС відповідь на стимулятори (наприклад, метилфенідат) зазвичай становить близько 50%, тоді як для людей з РДУГ без РАС цей показник сягає 70-80%.
  • 🔸 Чутливість до побічних ефектів:
    Люди з РДУГ та РАС більш чутливі до побічних ефектів, таких як дратівливість, гіперфокусування або стереотипні рухи. Тому ліки вводяться поступово, починаючи з низьких доз.
  • 🔸 Інші варіанти медикаментів:
    Атомоксетин показав позитивні результати в лікуванні неуважності та гіперактивності у людей з РАС і РДУГ, проте його загальний вплив на функціонування може бути обмеженим.
    Гуанфацин (у формі пролонгованого вивільнення) також ефективний для зменшення гіперактивності у дітей з РАС.
    Рисперидон і арипіпразол можуть допомогти контролювати гіперактивність, але мають більше побічних ефектів (метаболічні зміни, збільшення ваги), порівняно зі стимуляторами.

💡 Основні рекомендації:

  • Важливо проводити скринінг РДУГ у пацієнтів з аутизмом і навпаки.
  • Лікування РДУГ при супутньому аутизмі може значно поліпшити повсякденне життя.
  • Стандартні препарати для РДУГ ефективні при поєднанні з РАС, але ефект може бути слабшим, а ризики побічних ефектів — вищими.

Специфічний розлад навчання

Багато дітей та підлітків із РДУГ демонструють нижчі результати на стандартизованих тестах академічних досягнень порівняно з однолітками. Учителі й батьки часто скаржаться на низьку продуктивність таких учнів, іноді називаючи їх «ледачими» або «немотивованими». Насправді в частини з них може бути коморбідний специфічний розлад навчання (Specific Learning Disorder, SLD).

🔍 За дослідженнями, коморбідність РДУГ і SLD становить від 31% до 45% — залежно від критеріїв діагностики.

📌 Академічні труднощі при РДУГ

Навіть без супутнього SLD пацієнти з РДУГ можуть мати серйозні труднощі в академічному функціонуванні:

  • порушення слухового та читального розуміння;
  • труднощі з письмовим викладом;
  • труднощі з послідовністю дій;
  • проблеми з дотриманням інструкцій;
  • складнощі з концентрацією під час уроків.

Також часто виявляються дефіцити виконавчих функцій:

  • труднощі з ініціацією завдань;
  • проблеми з організацією;
  • складність із плануванням;
  • проблеми з саморегуляцією;
  • нездатність завершити багатокрокові завдання.

Ці труднощі можуть проявлятись сильніше з віком — зі зростанням когнітивного навантаження у школі.

🧠 Що таке SLD?

SLD — це клінічний діагноз згідно з DSM-5, який не завжди збігається з визначенням «learning disability» у системі освіти. Дитина може бути визнана такою, що має труднощі з навчанням у школі, але при цьому не відповідати діагностичним критеріям DSM-5 для SLD. І навпаки — DSM-5 діагноз SLD зазвичай охоплює учнів, визнаних освітньою системою як такі, що потребують спеціальної підтримки.

🩺 Діагностична оцінка: що слід врахувати

Для дітей і підлітків:

  • 🔍 проводити скринінг навичок навчання у дітей з РДУГ;
  • 🔍 проводити скринінг симптомів РДУГ у дітей з діагнозом SLD;
  • 🧾 оцінювати академічне функціонування за різними предметами (читання, математика, письмо);
  • 📈 перевірити, чи призначене лікування РДУГ покращує академічні результати.

Форма CADDRA Teacher Assessment Form дозволяє виявляти як труднощі в навчанні, так і симптоми РДУГ. Якщо є підозра на SLD, лікар за згодою батьків може надіслати лист до школи з рекомендацією проконсультуватися з психологом або підтримуючим персоналом.

Для дорослих:

У дорослих із РДУГ також можуть бути окремі труднощі з:

  • читанням;
  • математикою;
  • письмом.

Важливо зібрати анамнез труднощів у школі та з’ясувати, чи ці проблеми тривають досі. Також варто з’ясувати, чи симптоми неуважності обмежуються лише тими сферами, де спостерігаються навчальні труднощі.

🧩 Лікування та підтримка

Розлади навчання потребують:

  • 🎯 інтенсивного й прямого навчання;
  • 🛠️ адаптацій та модифікацій навчального процесу;
  • 🧠 стратегії мають бути доказово обґрунтованими й впроваджуватись як у школі, так і вдома.

Попри те, що в деяких регіонах Канади РДУГ сам по собі не вважається підставою для отримання статусу «учня з особливими потребами», ця ситуація поступово змінюється. Лікар може використати шаблон освітніх адаптацій CADDRA, щоб допомогти пацієнту отримати необхідну підтримку у школі.

🗝️ Ключові тези

  • До 45% дітей із РДУГ мають супутній специфічний розлад навчання.
  • Складнощі з навчанням можуть виникати і без SLD — через порушення виконавчих функцій, властиві РДУГ.
  • Важливо проводити паралельну діагностику й для РДУГ, і для SLD, якщо виявлено симптоми одного з них.
  • Ефективна допомога включає медикаментозне лікування РДУГ та цільові педагогічні втручання при SLD.

Особливі клінічні випадки

Інтелектуальна обдарованість

Дослідження показали, що високий IQ не виключає можливості наявності РДУГ. Водночас поєднання РДУГ та інтелектуальної обдарованості залишається малодослідженим та суперечливим. Часто це обговорюється на основі клінічних випадків або думок, а не на масштабних даних. У DSM-5 РДУГ взагалі не згадується в контексті обдарованості.

❗ Ризики хибної діагностики

Можливі два протилежні типи помилок:

  1. Обдаровану дитину з високою енергійністю та збудливістю (особливо в умовах нудного чи неадаптованого навчального середовища) можуть помилково діагностувати з РДУГ.
  2. Обдарована людина з реальним РДУГ, яка здатна зосереджуватись на улюблених завданнях, може залишитися недіагностованою, бо її симптоми «маскуються» здібностями.

Також обдаровані особи з РДУГ часто мають інші коморбідні стани, зокрема специфічні розлади навчання (SLD).

📌 Важливо: Інтелектуальна обдарованість не зменшує вплив РДУГ на життя, просто її ефекти можуть проявлятись пізніше — наприклад, у старших класах школи.

📋 Симптоми: обдарованість ≠ РДУГ

Інтелектуально обдаровані діти та діти з РДУГ можуть мати перехресні симптоми:

  • неуважність;
  • імпульсивність;
  • гіперактивність;
  • мрійливість;
  • нетерпимість до нудьги.

🧩 Через це диференційна діагностика між РДУГ і обдарованістю є складною та потребує детального аналізу:

  • Чи дитина справді має труднощі з увагою?
  • Чи це реакція на неадекватну навчальну програму?
  • Чи це «подвійна винятковість» (twice-exceptional), тобто поєднання РДУГ і високих когнітивних здібностей?

🧪 Як діагностувати “двічі виняткових” (twice-exceptional) дітей

Рекомендації для фахівців:

  1. Зібрати повний анамнез — медичний, розвитковий та освітній.
  2. Провести комплексне клінічне та психологічне оцінювання, що охоплює різні контексти поведінки.
  3. Оцінювання повинні проводити спеціалісти як з РДУГ, так і з обдарованості — або принаймні ті, хто знайомі з феноменом подвійної винятковості.

🔍 Висновок Національної комісії з двічі виняткових учнів:

“Ідентифікація таких учнів потребує комплексної оцінки як в області обдарованості, так і в області порушень.”

🗝️ Ключові моменти:

  • Високий інтелект не виключає РДУГ, а лише може маскувати його прояви.
  • Діагностика вимагає тонкого розрізнення між надздібностями та симптомами.
  • Необхідно враховувати можливість поєднання обдарованості з SLD, тривожністю або іншими розладами.
  • Підхід до таких дітей має бути індивідуалізованим і базуватись на міждисциплінарній оцінці.

Психологічна травма

Взаємодія між психологічною травмою та РДУГ є складною та багатовекторною. Симптоми післятравматичного стресу, такі як:

  • гіперзбудливість,
  • гіперпильність,
  • дисоціація,

можуть ускладнювати діагностику РДУГ, бо перекривають або імітують його симптоми.

🔄 Взаємовплив: що з чим пов’язане?

У літературі розглядаються декілька гіпотез:

  1. РДУГ може підвищувати ризик пережити психологічну травму через імпульсивність, порушення правил, соціальні труднощі.
  2. Симптоми ПТСР (посттравматичного стресового розладу) можуть імітувати симптоми РДУГ (наприклад, дратівливість, зниження уваги).
  3. За деякими експериментальними (на тваринах) даними, індивідуальна відповідь на травму (зовнішня чи внутрішня реакція) може залежати від генетичної схильності — тобто експозиція до травми може активувати вже наявну вразливість до РДУГ.

⚠️ Чи виключає травма діагноз РДУГ?

📌 Ні. Історія психологічної травми не виключає можливості діагнозу РДУГ, якщо індивід відповідає критеріям DSM-5.

📌 Крім того, немає наукових доказів, що наявність травми знижує ефективність стандартного лікування РДУГ. Тому клініцистам рекомендується дотримуватись звичайних терапевтичних протоколів, описаних у настановах.

🩺 Рекомендації для клініцистів:

🔹 а) Скринінг на наявність психологічної травми. При виявленні — забезпечити травмоорієнтовану підтримку (наприклад, психотерапію, кризову допомогу).

🔹 б) Проводити діагностику РДУГ відповідно до критеріїв DSM-5, не уникаючи встановлення діагнозу лише через наявну травматичну історію.

🗝️ Ключові моменти:

  • Психологічна травма та РДУГ можуть бути взаємопов’язаними, але це не скасовує необхідність діагностики обох.
  • Симптоми травми можуть маскувати або імітувати РДУГ.
  • У разі сумнівів — важливо звертатись до фахівців, які мають досвід у травмоорієнтованій діагностиці.
  • Лікування РДУГ не слід відкладати, якщо є обґрунтовані підстави для діагнозу.

Ось перекладений та оформлений українською мовою підрозділ «Розлад розвитку координації рухів (Developmental Coordination Disorder, DCD)» із розділу Особливі клінічні випадки документа Canadian ADHD Practice Guidelines:

Розлад розвитку координації рухів

Розлад розвитку координації рухів (Developmental Coordination Disorder, DCD) — це нейророзвитковий розлад, який проявляється труднощами з руховою координацією, моторним плануванням, рівновагою та дрібною моторикою. За оцінками, DCD спостерігається у 1,7% дітей віком 7–8 років у загальній популяції. Проте точні дані про поширеність DCD серед людей із РДУГ відсутні, оскільки цей стан часто залишається недодіагностованим.

🔍 Ознаки, які можуть свідчити про DCD:

  • Порушення рівноваги.
  • Дивна або незграбна хода.
  • Труднощі з ловінням/киданням м’яча.
  • Нездатність довго стояти на одній нозі.
  • Повільність або складність при письмі, малюванні, роботі з ножицями.
  • Нерозбірливий почерк, повільне письмо.
  • Проблеми з використанням побутових інструментів.

🩺 Діагностика при підозрі на DCD

Клініцистам рекомендується проводити простий руховий огляд як частину стандартної оцінки при підозрі на РДУГ, зокрема:

  • спостереження за ходою;
  • перевірка здатності кидати та ловити м’яч;
  • балансування на одній нозі (після визначення провідної сторони);
  • виконання дрібних моторних завдань (письмо, вирізання, малювання).

🧠 Порушення балансу, дислексія та поганий почерк у пацієнтів із супутніми діагнозами можуть бути пов’язані з дисфункцією мозочка, що супроводжує DCD.

🛠️ Рекомендації для підтримки

  1. 🔹 Направлення на ерготерапевтичну оцінку — допомагає виявити специфічні труднощі та сформувати індивідуальні стратегії підтримки.
  2. 🔹 Навчання роботі з клавіатурою — може бути корисним для компенсації труднощів із письмом.
  3. 🔹 Використання адаптивних технологій — програми з розпізнавання голосу, друковані шаблони, спеціальні пристрої для письма.

🗝️ Ключові тези:

  • DCD часто зустрічається у поєднанні з РДУГ, але залишається недостатньо виявленим.
  • Рутинне спостереження за координацією та дрібною моторикою — важлива частина діагностики РДУГ.
  • Раннє втручання (ерготерапія, адаптації в навчанні) значно покращують якість життя та навчальні результати.

Епілепсія

Дослідження показують, що симптоми РДУГ спостерігаються у 20–50% дітей з епілепсією, що суттєво перевищує показники серед загальної популяції. Також існує тенденція до більш високої частоти епілепсії у дітей з РДУГ, і в таких випадках епілепсія зазвичай має тяжчий перебіг, ніж у дітей без РДУГ.

⚠️ Складність діагностики

❗ Побічні ефекти протиепілептичних препаратів — зокрема порушення уваги та навчання — можуть бути сплутані з симптомами РДУГ.

📌 Тому клініцисти мають:

  • ретельно аналізувати джерело симптомів;
  • розглядати альтернативні протиепілептичні препарати з менш вираженим когнітивним побічним ефектом.

💊 Лікування РДУГ у пацієнтів з епілепсією

✅ Якщо у пацієнта офіційно підтверджено діагноз РДУГ паралельно з епілепсією, можна розглядати фармакотерапію в рамках біопсихосоціального підходу до лікування.

🔍 Важливо: немає переконливих доказів, що психостимулятори підвищують частоту або тяжкість нападів у пацієнтів зі стабільною епілепсією.

🗝️ Ключові рекомендації

  • Вибирайте протиепілептичні препарати з мінімальним ризиком поведінкових або когнітивних побічних ефектів.
  • Психостимулятори можуть бути використані, якщо судоми ефективно контролюються ліками.
  • Враховуйте потенційні метаболічні взаємодії між ліками для РДУГ та протиепілептичними препаратами.

Черепно-мозкова травма (ЧМТ)

Особи з РДУГ будь-якого віку мають підвищений ризик фізичних травм через імпульсивність, гіперактивність або неуважність. Діти й підлітки з РДУГ у три рази частіше за однолітків без РДУГ отримують середні або тяжкі черепно-мозкові травми (ЧМТ).

🔁 Вторинний РДУГ (Secondary ADHD, S-ADHD)

Будь-яка травма головного мозку, особливо лобових часток, може викликати вторинний РДУГ (S-ADHD), також званий набутий РДУГ. Нейровізуалізаційні дослідження показують, що S-ADHD може бути пов’язаний з ураженнями таких структур мозку:

  • правий путамен;
  • таламус;
  • орбітофронтальна кора.

📊 У дітей і підлітків із середньою або тяжкою ЧМТ ризик розвитку S-ADHD становить від 20% до 48%.

🩺 Лікування та діагностика

  • Пацієнти з S-ADHD можуть лікуватися за тими ж принципами та препаратами, що і при звичайному РДУГ.
  • Проте літературні дані щодо ефективності такого лікування менш переконливі, ніж у випадку з первинним РДУГ.
  • Пацієнти з ЧМТ можуть бути чутливішими до медикаментів, тому рекомендовано починати з нижчих доз при титрації ліків.

❓ Додаткові стани, пов’язані з ураженням мозку

Під час оцінки симптомів РДУГ слід з’ясувати, чи пацієнт раніше мав струс мозку або ЧМТ. Також можуть бути причетні нетравматичні ураження мозку:

  • алкогольний синдром плода (ФАС);
  • інсульт;
  • лікування нейротоксичними препаратами.

📌 Хоча наукові дані щодо зв’язку цих станів із РДУГ обмежені, багато таких пацієнтів відповідають на стандартне лікування РДУГ.

🗝️ Ключові моменти:

  • Пацієнти з РДУГ мають підвищений ризик ЧМТ.
  • У будь-якого пацієнта з підозрою на РДУГ слід запитувати про історію травм голови.
  • S-ADHD (вторинний РДУГ) після ЧМТ можна лікувати так само, як первинний РДУГ, але бажано починати з обережної медикаментозної стратегії.
  • Важливо диференціювати РДУГ, спричинений ЧМТ, від первинної форми, щоб обрати відповідну тактику лікування.

Порушення сну

Скарги на проблеми зі сном (утруднене засинання, часті пробудження, раннє пробудження) надзвичайно поширені серед дітей і дорослих із РДУГ — понад 50% таких осіб повідомляють про значні труднощі зі сном.

📉 Хоча об’єктивні методи дослідження сну (наприклад, актіграфія, полісомнографія) показують не завжди однозначні результати, дослідження підтверджують:
🔹 у людей із РДУГ спостерігається неспокійний, фрагментований сон, що знижує його якість.

🔄 Взаємозв’язок між сном і РДУГ

  • 🧠 Короткий або фрагментований сон погіршує когнітивні функції: увагу, пам’ять, емоційну регуляцію, поведінку, шкільну успішність.
  • 🕓 У частини людей з РДУГ спостерігаються порушення циркадичних ритмів, які можуть спричиняти відтермінований фазовий розлад сну.
  • 💊 Стимулятори, що застосовуються для лікування РДУГ, можуть ускладнювати засинання та зменшувати тривалість сну.

🩺 Диференційна діагностика

Деякі розлади сну можуть імітувати симптоми РДУГ, тому їх варто враховувати:

  • Обструктивне апное сну — викликає сонливість, зниження уваги, дратівливість.
  • Синдром порушення фази сну — проявляється як нічне неспання та ранкова млявість, що впливає на функціонування.

✅ У діагностичних формулюваннях обов’язково слід розглядати порушення сну як можливу причину або тригер симптомів РДУГ.

💊 Лікування

🔹 Доказова база щодо медикаментозного лікування порушень сну у людей з РДУГ обмежена.

🔹 Найбільшу ефективність показують поведінкові втручання:

  • Режим засинання.
  • Зменшення екранного часу перед сном.
  • Темна тиха спальня.

🔹 Мелатонін — часто використовується пацієнтами з РДУГ, має обмежену, але позитивну доказову базу як допоміжний засіб.

📌 Враховуючи це, першою лінією лікування залишаються саме поведінкові методи, навіть якщо людина приймає стимулятори.

🗝️ Ключові тези:

  • 🔍 Проблеми зі сном дуже поширені серед людей з РДУГ і можуть посилювати основні симптоми.
  • 🔁 Порушення сну може бути як причиною, так і наслідком РДУГ.
  • ⚠️ Медикаменти, які використовуються при РДУГ, можуть погіршувати сон — це важливо враховувати при підборі схеми лікування.
  • ✅ Лікування порушень сну часто покращує загальний стан пацієнта з РДУГ.

Нетримання

Дослідження свідчать про сильну асоціацію між РДУГ та нетриманням сечі й калу. Зокрема:

  • Діти з РДУГ у 2–3 рази частіше мають енурез (нічне або денне нетримання сечі), ніж діти без РДУГ.
  • У типово розвинених дітей енурез зустрічається у 4,45% хлопців та 2,5% дівчат, причому з віком частота зменшується.
  • Така ж тенденція простежується для фекального нетримання та денного нетримання сечі.
  • Навпаки, діти з нічним енурезом частіше мають РДУГ, ніж ті, у кого немає цього порушення.

🧠 Причини взаємозв’язку

  • Імпульсивність і проблеми з нейрональним контролем можуть ускладнювати своєчасне реагування на сигнали сечового міхура або прямої кишки.
  • У частини дітей РДУГ і нетримання є незалежними, але поєднаними нейророзвитковими розладами.

💊 Лікування: підхід до двох станів

У більшості випадків РДУГ та нетримання потребують окремої діагностики та лікування.

✅ Проте є позитивні новини:

  • У деяких дітей успішне медикаментозне лікування РДУГ (стимуляторами) призводило до зникнення симптомів нетримання.
  • Лікування енурезу починається з усунення можливих медичних причин.
  • Денне нетримання сечі часто добре піддається медикаментозному лікуванню.
  • Нічний енурез зазвичай вимагає індивідуального підходу, що може включати зміну поведінки, графік відвідування туалету, зміну дієти тощо.
  • У рандомізованому подвійному сліпому дослідженні атомоксетин був пов’язаний зі значним збільшенням “сухих” ночей у дітей з нічним енурезом.

🗝️ Ключові моменти:

  • РДУГ тісно пов’язаний із різними формами нетримання.
  • Не слід автоматично пов’язувати нетримання лише з РДУГ — важливо перевірити й інші можливі медичні причини.
  • Успішне лікування РДУГ може позитивно вплинути на симптоми нетримання, особливо нічного.
  • Індивідуалізоване лікування, що поєднує медикаменти та поведінкові втручання, часто дає найкращі результати.
Tags:
Зміст