Монополії, що стоять за дефіцитом Аддеролу
Три великі оптові компанії, які сприяли опіоїдній кризі, тепер викликають дефіцит важливих ліків для людей з поведінковими розладами. Чому? Це проблема, відома як ‘заочна власність’.
Автор оригінальної статті: Метт Столлер
Дата оригінальної публікації: 25 березня 2023 року
Джерело оригінальної статті: The Monopolies Behind the Adderall Shortage
Увага: Всі права належать автору оригіналу, а цей переклад виконаний в ознайомчих цілях.
Останні кілька місяців поширюються повідомлення про дефіцит препарату ‘Аддерол’, що використовується переважно для лікування розладу дефіциту уваги і гіперактивності (РДУГ), а також в деяких випадках аутизму та нарколепсії. Люди, які страждають на РДУГ, часто мають труднощі з концентрацією уваги та виконанням рутинних завдань. Аддерол допомагає полегшити ці проблеми, покращивши життя мільйонів людей. Проте, починаючи з серпня минулого року, препарат став дефіцитним.
Існує декілька причин цього дефіциту. Однак менш відомим фактом є те, що олігополія, яка контролює розподіл ліків у США, уповільнює доступ до Аддеролу для тих, хто його потребує. Про це я й пишу сьогодні. Але спочатку…
Монстр Франкенштейна з’являється в особливій думці Брандейса
У 1933 році суддя Верховного суду Луїс Брандейс написав одну зі своїх найвідоміших особливих думок у справі “Ліггетт проти Лі”, що стосувалася закону штату Флорида, який забороняв розширення мережі магазинів. Брандейс писав у розпал Великої депресії, під час найгіршої хвилі банкрутств банків в американській історії, в той час, коли Німеччина скочувалася до фашизму, а демократії руйнувалися по всьому світу. Це був момент повного паралічу, не лише економічного, але й психологічного. Громадяни перестали вірити, що вони можуть керувати собою. Вони прагнули, щоб хтось, будь-хто взяв на себе відповідальність. Ніхто не був відповідальним, і спіраль падіння банків, цін, життів, голоду продовжувалася.
У той момент Верховний Суд трохи погіршив ситуацію. Суд підірвав здатність законодавчого органу Флориди контролювати власну комерційну долю, демократичного органу, який намагався зупинити депресію і дедалі нижчі ціни, які, на думку людей, сприяли її поширенню. Брандейс, помітивши загрозу демократії з боку нечесної судової системи, яка забороняє самоврядування, завдав удару у відповідь у найкращий спосіб, який він знав. Своїм пером.
Він стверджував, що жителі Флориди з багатьох причин прагнули панувати у мережевих магазинах, що фінансуються з Уолл-стріт, і у великому бізнесі загалом. Ці фірми сприяли різкому зростанню майнової нерівності, що призвело до Великої депресії, знизивши ціни та купівельну спроможність. Але більше того, зазначає Брандейс, мережеві магазини мали деструктивний вплив на характер громадян. Ці заклади мали тенденцію “перетворювати незалежних торговців на клерків” і “висмоктували ресурси, енергію та надію маленьких міст і містечок”. Справа була не лише в тому, що далекі фінансисти висмоктували прибутки, але й у тому, що ті, хто приймав рішення, не жили поруч з людьми, на життя яких впливав їхній вибір.
Брандейс використав дві потужні аналогії, порівнюючи мережеві магазини. Першою було називання великої корпорації ‘монстром Франкенштейна’. Фільм ‘Франкенштейн’, вийшовши двома роками раніше, був добре відомий американцям, символізуючи силу, яка, будучи потужною та енергійною, не контролювала свої дії, завдаючи шкоди невинним людям майже випадково. Це були мережеві магазини – величезні, потужні, але небезпечні корпорації.
Другою аналогією була ‘абсентеїстична власність’ – англо-американська правова концепція, яка описувала власників землі, що отримували дохід, не проживаючи на ній або поблизу. Прикладом абсентеїстичного володіння була англійська система оренди в Ірландії, яка привела до ірландського картопляного голоду. Економіст Торстейн Веблен оновив цю концепцію десятьма роками раніше, розширивши її на промислові корпорації, показуючи, як великий бізнес може мати контроль, але не нести відповідальності, що веде до серйозних та неочікуваних шкідливих наслідків.
Зупинення абсентеїстичної власності та повернення контролю над власним життям було однією з причин, чому жителі Флориди хотіли заблокувати розширення мережі магазинів. Брандейс вважав, що це було важливо, особливо в 1933 році, в розпал економічної, політичної та культурної кризи. Він стверджував, що громадяни повинні залишатися ‘господарями своєї долі’. Новий курс 1930-х років розпочав боротьбу з цією системою дистанційного контролю, хоча вона й не зникла повністю. А з 1980-х років, з послабленням антимонопольного законодавства, монополії знову почали набирати силу.
Абсентеїзм є однією з найважливіших бізнес-проблем сучасності. Це термін, який я намагався воскресити, обговорюючи, чому великі технологічні фірми дозволяють продавати контрафактні товари, і це одна з основних проблем у приватному акціонерному капіталі. Абсентеїстична власність є одним з найнебезпечніших наслідків монополізації, тому що фірма, яка є занадто великою, щоб нею можна було керувати, але, тим не менш, має величезну владу, може завдати величезної шкоди. І ця концепція підводить мене до опіоїдної кризи та дефіциту ліків під назвою “Аддерол” – обидві ці проблеми коріняться в тій самій проблемі, на яку звернув увагу Брандейс у 1933 році.
Я не буду заглиблюватися в страждання, пов’язані з опіоїдами, оскільки припускаю, що більшість людей знають, що це одна з найбільших внутрішніх трагедій в сучасній американській історії. І хоча все не так погано, страждання також пов’язані з нестачею аддеролу, якого не вистачає з серпня. За оцінками Центру з контролю та профілактики захворювань, 10% дітей страждають на РДУГ, і без цих ліків діти відчувають на собі все – від “відсторонення від занять у школі до проблем зі сном”. Серед дорослих, які покладаються на ці ліки, паніка неабияка.
Як і багато інших наркотиків, Аддерол може викликати залежність у разі його зловживання. Цей препарат у цьому аспекті подібний до фентанілу, морфіну чи оксикодону – препаратів на рецепт, що мають властивості, схожі на героїн, і використовуються для лікування сильного болю при раку, але які можуть потрапити на чорний ринок. Ліки, які можуть викликати залежність або зловживання, класифікуються як препарати, що входять до списку контрольованих речовин. Агентство з контролю за наркотиками встановлює для них спеціальні регуляторні обмеження та кримінальні санкції, залежно від медичної цінності та потенціалу зловживання.
В Америці наразі існує проблема зловживання рецептурними препаратами, коли люди, які не мають права на них, зловживають цими ліками, що в деяких випадках призводить до смертельних наслідків. Минулого року від фентанілу та інших опіоїдів загинуло понад 100 000 людей. Не всі з цих випадків були пов’язані з ліками на рецепт, але криза почалася саме з них. Ось діаграма від CDC, що ілюструє цю тенденцію.
Водночас, ми стикаємося з дефіцитом рецептурних препаратів, коли людям, яким необхідний Аддерол, важко його отримати. Існує чимало статей про дефіцит Аддеролу, які розглядають такі питання, як нестабільність ланцюжка поставок, правила DEA, зростання попиту під час пандемії через послаблення правил телемедицини тощо. Останньою статтею в New York Times була критика політики DEA. Цей дефіцит має багато причин. Наприклад, Teva Pharmaceuticals, основний виробник, стикнувся з проблемами на своєму заводі. Проте, навіть із наявністю Аддеролу від Teva та інших виробників, дефіцит продовжує існувати. Я підозрюю, що ігнорується одна частина проблеми – монополізація.
Кілька місяців тому я отримав лист від досвідченого фармацевта, власника сімейної аптеки, який розповів про труднощі, з якими він стикається. Великі дистриб’ютори, такі як Cardinal Health, обмежують доступ багатьох аптек до контрольованих речовин, що впливає на 10-15% їхнього бізнесу. Його аптека, яка завжди відпускала контрольовані речовини, раптом втратила доступ до цієї категорії препаратів. Тепер йому доводиться відправляти своїх пацієнтів до інших аптек та пояснювати їм, що він майже не має запасів Аддеролу чи інших контрольованих речовин. Це не лише фінансовий удар, але й емоційно важко, особливо коли потрібно відмовляти довготривалим пацієнтам.
Він розпочав пошуки, щоб з’ясувати причину. Оскільки дефіцит Аддеролу триває довго, я вирішив поділитися тим, що він мені розповів. Хоча тимчасовий дефіцит іноді зрозумілий – наприклад, квитки на концерт Тейлор Свіфт швидко розкуповуються – постійний дефіцит ліків, особливо таких, що не запатентовані, є неприпустимим у США. Якщо є високий попит і значний прибуток, здається логічним, що ринок забезпечить наявність таких ліків. Втім, історія, яку розповів мій співрозмовник, розкриває деякі деталі.
Чому компанія, як Cardinal Health, припиняє продаж цілого класу продуктів своєму клієнту? Це зменшує прибуток Cardinal, створює незадоволення серед клієнтів та позбавляє пацієнтів доступу до ліків. У конкурентному ринку така поведінка б спонукала мого співрозмовника шукати інших постачальників.
Щоб зрозуміти, чому Cardinal Health вчинила так, і чому мій співрозмовник не може знайти альтернативне джерело ліків, важливо розуміти, як організована галузь, і як висококонсолідована модель бізнесу перетинається з правовими наслідками опіоїдної кризи.
Дистрибуція ліків є відносно простим бізнесом. Оптовики купують ліки від фармацевтичних компаній або виробників, зберігають їх на складах, а потім продають аптекам чи лікарням з націнкою. Така модель працює для різних препаратів, включаючи Оксикодон, Фентаніл і Аддерол.
Важливою особливістю бізнесу з дистрибуції ліків є переваги масштабу. Наявність великої кількості складів і зв’язків, а також досвід, роблять розмір компанії значущим. Проте, концентрація в цій галузі досягла екстремального рівня. Три корпорації – McKesson, AmerisourceBergen і Cardinal Health – контролюють від 85% до 90% ринку в США. Ці компанії продають широкий спектр товарів, необхідних для аптек, від протигрибкових засобів до Оксикодону.
Ключ до успіху в оптовому бізнесі полягає у здатності монополізувати ринок. Існують класичні тактики, які дозволяють оптовикам це робити, про які я вже писав. Злиття компаній мають значення; одним із найважливіших було створення AmerisourceBergen у 2001 році, що звело кількість гравців у галузі до трьох, хоча також відбулося багато менших придбань. Проблемою у цій галузі є ексклюзивні контракти з аптеками, які перешкоджають появі конкуруючих дистриб’юторів.
Нагадую, мій співрозмовник є клієнтом компанії Cardinal Health, і для заповнення своїх полиць він зобов’язаний купувати 90% своїх генеричних препаратів у Cardinal. Він не впевнений, що станеться, якщо він не досягне цього порогу, оскільки він не має доступу до читання контракту, який є конфіденційним. Тому він намагається купувати якнайбільше через Cardinal.
Ексклюзивні угоди є досить звичним явищем, і оптовикам потрібно використовувати різні способи для забезпечення їх дотримання, від лояльності зі знижками до штрафів за купівлю в інших місцях. Як зазначено у звіті Сенатського фінансового комітету 2018 року, “непрозорість нинішньої системи… не дає чіткого уявлення про те, як змінюється ціна на ліки чи інші фактори, які впливають на ці фінансові відносини”. Секретність у ціноутворенні, часто захована під виглядом комерційної таємниці або домовленостей про нерозголошення, є характерною для медичного бізнесу.
І це підводить мене до опіоїдної кризи. Ця дисфункціональна та консолідована галузь, де керівники фірм зосереджені на цінових маніпуляціях та злиттях, замість надання якісної продукції за розумну ціну, стала ключовою причиною епідемії наркоманії, яка спустошує Америку. Легко звинуватити в опіоїдній кризі Purdue Pharmaceuticals і сім’ю Саклерів, які створили оксиконтин. І це справедливо. Однак, як кажуть, що для виховання дитини потрібне ціле село, так і для створення національної залежності потрібна ціла фармацевтична індустрія. Cardinal Health, McKesson та AmerisourceBergen агресивно, незаконно та недбало розповсюджували ліки від Purdue під час наростання кризи.
Протягом більше ніж десяти років ці компанії неодноразово були спіймані на тому, що не контролювали, кому вони продають ліки. Наприклад, Cardinal Health була піймана на розповсюдженні оксикодону в аптеках, які служили прикриттям для злочинності, що було настільки очевидним, що DEA десертифікувала один з їх об’єктів у 2012 році за продаж 12 мільйонів пігулок оксикодону чотирьом аптекам у Флориді. McKesson і AmerisourceBergen також мали подібні проблеми.
До кінця 2010-х років політика боротьби з опіоїдною кризою змінилася, коли стало ясно, що десятки тисяч людей помирають щорічно від опіоїдів. Purdue Pharmaceuticals було притягнуто до банкрутства, а сім’ю Саклерів – до ганьби. Інші гравці індустрії також постраждали. У 2021 році оптова олігополія та інші великі гравці галузі, від Teva Pharmaceuticals до Walmart і McKinsey, уклали угоди з генеральними прокурорами штатів на десятки мільярдів доларів для компенсації шкоди, заподіяної епідемією наркоманії.
Я читав один із позовів, поданих генеральним прокурором штату Вашингтон, Бобом Фергюсоном, і він є досить переконливим. Фергюсон, можливо, є одним із найвражаючіших державних обвинувачів у країні наразі. Його викладення фактів про оптовиків є руйнівним.
Історія, яку розповідає Фергюсон, є історією нехтування. Він не намагається довести, що оптовики мали намір продавати опіоїдні пігулки залежній Америці, але вони ігнорували свої юридичні зобов’язання щодо розповсюдження підконтрольних речовин. ‘Кардинал’ була занадто великою, щоб знати своїх клієнтів або своїх співробітників, допускаючи беззаконня та довільне управління. Фергюсон не використовував термін ‘заочне володіння’, але його опис відповідає цій концепції.
Докази, представлені Фергюсоном, як і ця карта, були нищівними.
Подаючи позови проти різних гравців галузі, які були занадто великими та разом створили своєрідного монстра Франкенштейна, правоохоронці та адвокати позивачів полювали за грошима. У 2021 році відбулося велике національне врегулювання: дистриб’ютори погодилися виплатити 21 мільярд доларів протягом 18 років для вирішення всіх державних судових процесів, пов’язаних з опіоїдами, а Teva – 4,5 мільярда доларів протягом 13 років. Частково це було спробою відшкодувати незаконні прибутки. Державні чиновники потребували ресурсів для боротьби з наслідками кризи наркоманії.
Але не йшлося лише про гроші. Угода також включала низку правил для дистриб’юторів. Ці правила строго регулювали продаж підконтрольних речовин. Дистриб’ютори мали впровадити систему дотримання вимог, що передбачала моніторинг ‘червоних прапорців’ серед клієнтів, таких як санкції від влади, дотримання ліцензійних вимог, великі обсяги готівкових платежів та відповіді на запити інформації. Також були сигнали тривоги, якщо аптека відпускала занадто багато підконтрольних речовин чи якщо співвідношення підконтрольних речовин до звичайних ліків було вище середнього по району. Це здавалося розумним, але, як я розповім далі, це призвело до дефіциту Аддеролу.
Це припущення, що оптовики були компетентними та просто ігнорували свої зобов’язання, є хибним. Компанії ‘Кардинал’, ‘АмерисоурсБерген’ і ‘МакКессон’ відрізняються не стільки своєю здатністю розповсюджувати ліки, скільки тим, що вони володіють ‘ринковою владою’, що дозволяє їм блокувати доступ конкурентів на ринок. Метою врегулювання ситуації з опіоїдами мала б бути не лише позбавлення цих компаній прибутку, але й витіснення їх з ринку, дозволяючи чесним оптовикам зайняти їх місце.
Нові жорсткі правила та нездатність галузі до реструктуризації частково сприяли дефіциту Аддеролу через особливості системи розрахунків. Якщо оптовик виявляє підозрілі ознаки у аптеці, яка купує підконтрольну речовину, він повинен провести перевірку. Однак, через заочне володіння та відсутність тісних зв’язків з аптеками, оптовики часто просто припиняють постачання ліків до аптек, які збільшують обсяги підконтрольних речовин. New York Times пише, що оптовики використовують алгоритми для обмеження обсягів підконтрольних речовин, які аптека може продавати, і часто це роблять без попередження або можливості оскарження рішення.
За інформацією New York Times:
Дистриб’ютори використовують алгоритми, які обмежують кількість підконтрольних речовин, яку аптека може продати за місяць. До врегулювання, за словами фармацевтів, вони могли пояснити дистриб’ютору причину ажіотажного попиту і все одно отримувати ліки понад встановлені ліміти. Тепер ліміти виглядають більш жорсткими: Ліки припиняють постачати без попереднього повідомлення або швидкого звернення за ними.
New York Times
Кінцевим результатом цієї зміни, коли бізнес організовано за безособовим алгоритмом, є те, що аптеки, які виписують занадто багато рецептів на Аддерол, відключають, і вони більше не можуть купувати жодних підконтрольних речовин – від Амбієну до Судафеду, від Фентанілу до Перкоцету і Риталіну. Це завдає аптекам значного фінансового удару. Таким чином, аптекам доводиться вирішувати, чи варто відмовлятися від значної частини свого бізнесу, щоб задовольнити потреби нового пацієнта.
І для фармацевтів ця проблема є ще гіршою. Багато пацієнтів, які приймають Аддерол або знеболюючі, також приймають інші препарати і бажають користуватися послугами однієї аптеки. Якщо аптека не може відпускати їм підконтрольні речовини, ці клієнти ймовірно перейдуть до інших аптек також за ліками від тиску чи діабету.
Коли аптеку закривають, законний попит не зникає – клієнти переходять в інші аптеки, і ті аптеки, які готові відпускати законні рецепти, збільшують частку підконтрольних речовин у своєму асортименті. Але потім ці аптеки також можуть бути відрізані. Так формується спадна спіраль.
У результаті, більшість фармацевтів дійшли висновку, що краще не виписувати підконтрольні речовини, особливо якщо пацієнт не купує достатньо звичайних ліків, щоб співвідношення було в нормі. Через це стає складніше отримати рецепт на такі препарати як Аддерол, який є поширеним, але стигматизованим.
Є й інші фактори, що погіршують ситуацію. DEA, Центри послуг Medicare та Medicaid, та державні ліцензійні комісії можуть бути строгими. Фармацевти не мають можливості отримати зрозумілі вказівки від оптовиків про їх таємні правила.
Мій співрозмовник стикнувся з цією проблемою, коли його аптека почала бачити збільшення пацієнтів, які приймали Аддерол, оскільки інші аптеки припинили обслуговувати їх. Це була законна вимога, але після того, як дозу знеболюючого для онкохворого збільшили, Cardinal відрізала його аптеку від усіх підконтрольних речовин.
Кардинал попросив його подати заявку повторно через три місяці, і це було зроблено. Проте, відповідь від Кардиналу була відмовою відновити його аптеку та дозволити покупку підконтрольних речовин. Чому? Виявилося, що його ім’я також потрапило до чорного списку компанії “Тева”, яка є виробником багатьох з цих ліків. Він зв’язався з “Тевою”, і їм було сказано, що вони включили його до чорного списку через дії Кардинала. Ця ситуація стала прикладом бюрократичних переплетінь.
Легко було б сказати: “Це все складно, бюрократи роблять своє”. Але реальність виглядає інакше. Мій знайомий зміг отримати певну кількість підконтрольних речовин від менших оптовиків, і жоден з них, за його словами, не ставив під сумнів їхні мотиви. Вони просили надати інформацію, щоб переконатися, що він обслуговує реальних пацієнтів, і потім сказали йому: “Ваші політика і процедури виглядають законними”.
Існують інші дистриб’ютори, які займають 5-15% ринку і не підпадають під санкції. Вони не застосовують алгоритми або насильство, і не вважають кожного, хто приймає рецептурні препарати, злочинцем, так само, як і фармацевта, який виписує їх, – наркодилером. У багатьох випадках вони мають більш доступні ціни. Але мій знайомий не може отримувати від них таку ж обсяжну кількість товарів, оскільки він має зобов’язання до “Кардиналу” в обсязі 90% закупівель.
Але менші дистриб’ютори не можуть отримати доступ до ринку, оскільки фармацевти не можуть закуповувати від них. McKesson, AmerisourceBergen і Cardinal мають ексклюзивні контрактні угоди, які не допускають конкуренцію. Тому, навіть якщо вони відпускають деякі підконтрольні речовини (особливо менш стигматизовані, такі як тестостерон, амбієн, ксанакс), вони не можуть задовольнити потреби своїх пацієнтів.
Стає очевидним, що DEA має послабити свою суворість щодо розповсюдження підконтрольних речовин. Проте критично важливо також переглянути структуру ринку, оскільки володіння дистриб’юцією сприяє як залежності, так і дефіциту. Закони, такі як третій розділ Акта Клейтона, забороняють ексклюзивні дилерські контракти на сировинні товари, але їх треба активно застосовувати.
У майбутньому є багато неантимонопольних можливостей для вирішення цієї проблеми. Чиновники можуть розглянути можливість роз’єднання фірм, якщо вони укладають угоди, схожі на ті, що сприяли опіоїдній кризі, або змінити практику укладання ексклюзивних контрактів. Незважаючи на всі ці складнощі, настав час провести аналіз того, що пішло не так і виправити ситуацію.
Чи сталася б опіоїдна криза або дефіцит аддеролу без цих гігантських дистриб’юторів і виробників генериків фентанілу та оксиконтину? Можливо, можливо і ні. Проте проблеми ймовірно були б менш виразними. Для фармацевта, який бажає закуповувати від дистриб’ютора, який не спричиняє шкоду громаді, практично неможливо цього зробити через обов’язковий контракт, який недоступний для ознайомлення. У цей час алгоритми великого оптового монополіста продовжують діяти, підштовхуючи людей до наркотиків або обкрадаючи їх, і це майже так само, як чудовисько Франкенштейн.
У Терроремі
На цьому тижні Скотт Баршай, голова корпоративного департаменту юридичної фірми Paul Weiss та один з найкращих юристів у світі, який супроводжує угоди, висловив критику в адресу керівника Антимонопольного відділу Джонатана Кантера та голови Федеральної торговельної комісії Ліни Хан за використання тактики залякування “in terrorem” для зупинки угод. Він вважає, що ці дії спрямовані проти угод і, в певному сенсі, проти закону. Баршай також виразив переконання, що для бізнесу буде краще, якщо керівництво антимонопольним відділом Мін’юсту та ФТК буде покладено на іншу особу.
Ці коментарі вказують на те, що падіння активності злиттів на 76% у 2022 році є результатом більш жорсткої антимонопольної політики. Важливо відзначити, що Джонатан Кантер раніше працював у юридичній фірмі Paul Weiss, але був витіснений звідти через конфлікт інтересів щодо представлення великих технологічних компаній. Зараз Скотт Баршай критикує Кантера та Хан за їхню антимонопольну діяльність.
Баршай вважає, що дотримання антимонопольного законодавства обмежує здатність корпорацій до консолідації і ускладнює отримання прибутку від таких консолідацій. Його коментарі свідчать про незгоду з підходом Кантера і Хан до антимонопольного нагляду та їхньої політики в цьому напрямку.